#Fallos Amparo de salud: Procedencia parcial tendiente a que la empresa de medicina prepaga otorgue el 50% de la cobertura del equipamiento solicitado en virtud del diagnóstico de apnea del sueño que padece el paciente
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Partes: F. J. M. c/ OSDE s/ amparo – ley 16986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 1 de febrero de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-148982-AR|MJJ148982|MJJ148982
Voces: AMPARO – DERECHO A LA SALUD – COBERTURA MÉDICA – MEDICINA PREPAGA – PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Procedencia parcial de un amparo de salud tendiente a que la empresa de medicina prepaga otorgue el 50% de la cobertura del equipamiento solicitado en virtud del diagnóstico de apnea del sueño que padece el actor.
Sumario:
1.-La pretensión de que la accionada se haga cargo del 100% del valor del equipo para tratar la apnea de sueño que padece no cuenta con sustento normativo alguno que la habilite, ya que el actor no tiene certificado de discapacidad que admita una excepción que permita justificar y extender la cobertura al cien por ciento en materia de oxigenoterapia, al amparo de las leyes de discapacidad.
2.-La falta de inclusión de una prestación en el PMO referido no puede, de ninguna manera, constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados.
3.-En relación al agravio relativo a que la prestación solicitada no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio, cabe recordar que las prestaciones allí establecidas constituyen un piso básico insoslayable y que éste se encuentra sujeto a actualización periódica.
Fallo:
Paraná, 01 de febrero de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: ‘F., J. M. CONTRA O.S.D.E. SOBRE AMPARO LEY 16.986’, Expte. N° FPA 9045/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Concepción del Uruguay; y CONSIDERANDO:
I- Que llegan estos actuados en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada el 29/11/2023, contra la resolución de fecha 27/11/2023.
El recurso se concede el 30/11/2023, contesta agravios la actora el 04/12/2023 y quedan estos autos en estado de resolver el 11/12/2023.
II- a) Que, la presente acción la promovió el Sr. J. M. F. contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) tendiente a que se le brinde en forma urgente, gratuita, integral y permanente, cobertura y provisión de CPAP autoajustable (APE: 2) con humidificador, tarjeta de memoria o similar para control del tratamiento y máscara nasal (sin imanes), conforme lo prescripto por su médico tratante y en virtud del diagnóstico de Apnea del Sueño, que padece. b) La demandada produce el informe del artículo 8 de la ley 16.986 y efectúa una negativa de lo invocado por su contraria. Refiere que respondió telefónicamente los reclamos del actor y que ofreció cobertura del 50% de lo pedido, con pago por reintegro.
Sostiene que su conducta se ajusta a la normativa vigente, por lo que -entiende- que no hubo actitud arbitraria de su parte. c) Que, la Sra. Juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a la accionada brindar cobertura al actor en forma urgente, gratuita (100%), integral y permanente de la provisión de los elementos requeridos.Impuso las costas a cargo de la demandada, reguló honorarios profesionales a las letradas del accionante en 22 UMA y en 20 UMA al apoderado de la demandada y tuvo presente la reserva del caso federal efectuada.
Contra dicha decisión se alza la apelante.
III- a) Que, agravia a la demandada la sentencia dictada y expone que la misma resulta nula por falta de fundamentación y congruencia, por cuanto se sustenta en el Anexo II- del Catálogo de Prestaciones. Detalla que ello es erróneo en virtud de que lo requerido es un equipamiento -denominado ‘CPAP’ AUTOAJUSTABLE- y que la normativa citada como fundamento refiere a la polisomnografía -que es un estudio de diagnóstico y que nada tiene que ver con la pretensión judicializada-.
Expresa que lo reclamado no se encuentra previsto en el Programa Médico Obligatorio (PMO), por lo que su parte no se encuentra obligada a su cobertura.
Agrega que OSDE ha ofrecido brindar cobertura -por reintegro- del 50% del alquiler del equipo CPAP, humidificador y la máscara por el término de tres (3) meses, para luego evaluar la autorización de compra del equipo, bajo la misma modalidad. Apela los honorarios regulados a las letradas de la parte actora, por considerarlos altos, y mantiene reserva del caso federal. b) Por su parte, la actora contesta agravios y solicita se rechacen los mismos, por los fundamentos que destaca. Pide que se confirme la resolución dictada, con costas.Hace reserva del caso federal.
IV- a) Que, en primer término y en atención a los agravios vertidos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
b) Que, en este sentido, cabe advertir que no existe controversia respecto de la afiliación del amparista, la dolencia que padece y la necesidad del equipamiento solicitado, dispuesto por su médica tratante (ver documental digitalizada).
Dicho ello, del análisis de las constancias de autos, surge que la Dra. Elda C. Berrozpe -médica neuróloga- prescribe, el 20/09/2023, para el actor la utilización de CPAP autoajustable (APE: 2) con humidificador, tarjeta de memoria o similar para control del tratamiento y máscara nasal (sin imanes), a consecuencia del diagnóstico que padece de ‘Apnea Severa del Sueño’.
Así, la cita por la cual la magistrada inferior justifica su decisión y que refiere a la Resolución 201/2002 -que aprobó el programa médico obligatorio de emergencia (PMO) e incluyó la prestación de ‘POLISOMNOGRAFÍA CON OXIMETRIA NOCTURNA EN ADULTOS CON PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA’-, resulta inaplicable en relación al supuesto de autos, que recae en un elemento para el tratamiento y no al estudio en sí. Por otra parte, no puede perderse de vista que el actor ya se realizó el examen médico antes mencionado y que los resultados de éste motivaron el tratamiento requerido (ver documental digitalizada).
Que, sin perjuicio de ello, tal circunstancia no habilita la declaración de nulidad del fallo citado, en cuanto la juez a quo refiere en forma clara a la procedencia del elemento solicitado en base a la consideración extensiva del PMO, con mención de precedentes al efecto.Esta situación conlleva a considerar que -aun omitiendo la cita del estudio equivocada- los fundamentos resultan suficientes a los fines del análisis de la causa y los argumentos que derivaron en la resolución final. Por esta razón, se rechaza el planteo formulado por la demandada. c) Que, en relación al agravio relativo a que la prestación no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), cabe recordar que las prestaciones allí establecidas constituyen un piso básico insoslayable y que éste se encuentra sujeto a actualización periódica.
Se ha dicho, también, que la falta de inclusión de una prestación en el PMO referido no puede, de ninguna manera, constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados, dado que es la misma Corte Suprema quien ha sentado criterio en cuanto a que ‘el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional’ (Fallos 30:1.284; 310:112; 323:1339 ).
Dicho ello, cabe analizar si ha existido actitud arbitraria y/o ilegal en el accionar de la demandada, quien -recién en esta instancia- ha ofrecido la cobertura del 50% del costo del alquiler del equipo por un trimestre, con opción de cobertura final de adquisición por similar porcentaje.
Tal ofrecimiento resulta adecuado, si bien no existe constancia documental alguna que lo acredite.
Es así que la pretensión de que la accionada se haga cargo del 100% del valor del equipo no cuenta con sustento normativo alguno que la habilite, ya que el Sr. F.no tiene Certificado de Discapacidad que admita una excepción que permita justificar y extender la cobertura al cien por ciento (100%) en materia de oxigenoterapia, al amparo de las leyes de discapacidad (22.431 y 24.901).
Tampoco se acreditó que se trate de un sujeto vulnerable o que, por su situación económica deficitaria, esté impedido de afrontar las diferencias existentes entre el porcentaje reconocido por la Obra Social y el que se encontraría a su cargo.
En este sentido -en circunstancias que no resultan idénticas pero sí similares, a las aquí debatidas-, se ha expresado que ‘Corresponde confirmar el rechazo de la acción de amparo deducida, pues la demandada autorizó la cobertura del 70% del alquiler del equipo de oxigenoterapia o del 50% de la compra -bajo la modalidad de reintegro-, por lo que su conducta se ajustó estrictamente a la Res. 2235/2019, norma por la que se rige en relación a esta cuestión’ (Confr. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, en autos ‘M. M. C. c/ Obra Social Poder Judicial de la Nación (OSPJN) s/ amparo -ley 16.986’, fallo del 19/08/2020; cita: MJ-JU-M-127192-AR | MJJ127192 | MJJ127192).
Por todo lo expuesto, corresponde revocar parcialmente la sentencia dictada, en relación al porcentaje del 100%, y acoger la cobertura de CPAP autoajustable (APE: 2) con humidificador, tarjeta de memoria o similar para control del tratamiento y máscara nasal (sin imanes), en los porcentajes estipulados -50% y por la vía del reintegro-. d) Que, al analizar los honorarios establecidos a las letradas del actor -(.) UMA- se advierte que los mismos resultan adecuados en relación a la labor efectivamente desarrollada y a las pautas legales establecidas al efecto, respetándose los mínimos legales dispuestos (arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423). Conforme lo anterior, se rechaza el recurso deducido en este punto y, en consecuencia, se confirma la regulación efectuada en la sentencia atacada.
V- Conforme a lo expuesto, cabe imponer las costas en esta instancia en el orden causado, a mérito del resultado arribado y a lo normado por el art. 68 -2° párrafo- del CPCCN y arts. 14 y 17 de la ley 16.986.
BEATRIZ ESTELA ARANGUREN, JUEZ
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