#Fallos Trastorno de la conducta alimentaria: El instituto de salud deberá cubrir al 100% el tratamiento interdisciplinario requerido por una adolescente que padece trastorno alimentario, en un centro ajeno a la cartilla de prestadores
trastornos alimentarios
Partes: F. D. S. A. E. c/ Sempre y otro s/ amparo
Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de La Pampa
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 1 de octubre de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153842-AR|MJJ153842|MJJ153842
Voces: AMPARO – DERECHO A LA SALUD – COBERTURA MÉDICA – TRASTORNOS ALIMENTARIOS – MENORES – OBRAS SOCIALES – DERECHOS DEL NIÑO – ADOLESCENTES
El instituto provincial de salud demandado brinda adecuadamente la cobertura médica integral para el tratamiento del trastorno alimentario de la adolescente afiliada.
Sumario:
1.-El instituto de salud demandado reconoce por nomenclador cobertura del 100% -a valores que éste controla- en las diferentes áreas implicadas y con las que mantiene convenio -medicina general, psicología, nutrición y psiquiatría- y tales prestaciones se admiten de manera individualizada, no siendo posible concluir que el modo ofrecido para efectuar el tratamiento del trastorno alimentario de la afiliada adolescente -aunque este sea apreciado por la recurrente parcial y bajo las propias condiciones que la obra social impone- sea interpretado como negativa a la cobertura que se encuentra obligado a dar y encuadrado como un acto que ilegal o arbitrariamente viole el derecho a la salud de la causante.
2.-La preservación de la salud de la adolescente amparista tiene anclaje constitucional y bajo esta concepción debe evaluarse su especial situación.
Fallo:
En la ciudad de Santa Rosa, capital de la provincia de La Pampa, a los 1 días del mes de octubre del año dos mil veinticuatro se reúne la Sala A del Superior Tribunal de Justicia integrada por su presidente, Dr. Eduardo Fernández Mendía y por su vocal, Dr. Fabricio Ildebrando Luis Losi, a efectos de dictar sentencia en los autos caratulados: «F D S A E c/ SEMPRE Y OTRO s/ AMPARO» expediente no 2251/24, registro Superior Tribunal de Justicia, Sala A, (expte. n° 23580 r.C.A.) y; RESULTA:
I.- Mediante actuación n° 2.774.198 la abogada Aldana Belén Prost, patrocinante de la amparista, interpone recurso extraordinario provincial con fundamento en el inciso 1° del art. 261 del CPCC contra la sentencia de la Sala 2 de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Primera Circunscripción Judicial, que resolvió: «1. Modificar la sentencia apelada en el sentido indicado en los considerandos.» (actuación no 2.740.636).
Luego de detallar el cumplimiento de los recaudos formales alude a los antecedentes del caso, a cuyo fin señala que la actora da inicio a la presente acción de amparo en los términos del art. 43 CN y Ley Provincial de Amparo N° 703 contra el Servicio Médico Previsional (SEMPRE) y la Provincia de La Pampa con la finalidad de obtener cobertura integral al 100% de forma directa (no bajo modalidad de reintegro) del tratamiento de su hija M. A. F.de 12 años en aquel momento.
Relata que la niña fue diagnosticada con trastorno de la conducta alimentaria, por lo que requiere tratamiento interdisciplinario.
Refiere que el único centro que presta este servicio en la ciudad de Santa Rosa es el centro El Colibrí por lo que la progenitora, previo a iniciar la presente acción, solicita al Sempre se le brinde la cobertura total del tratamiento en el marco de la Ley Nacional N° 26.396 a la que la Provincia adhirió mediante Ley Provincial N° 2763.
Continúa detallando que el Sempre respondió a las peticiones extrajudiciales primero autorizando la cobertura de conformidad a los valores del nomenclador de la obra social y bajo la modalidad de reintegro, y luego modificó unilateralmente la modalidad de pago, ya no por reintegro sino contrafactura, pero sin autorizar la cobertura integral requerida, sino en base a sus propios nomencladores.
Expresa que el Sempre, pese al discurso de la cobertura «integral», en la práctica brindaba una cobertura parcial de aproximadamente el 40% del valor del tratamiento sin ofrecer alternativas de prestadores que pudiesen cubrir los requerimientos, por lo que inicia la acción de amparo.
Señala que mediante sentencia de primera instancia se hizo lugar a la acción incoada y se condenó en forma concurrente al Sempre y a la Provincia de La Pampa a brindar cobertura integral del trastorno alimentario que padece la niña, bajo la modalidad de cobertura directa y no por reintegro.
Indica que ambos demandados apelaron, motivando la sentencia que ahora recurre.
Recuerda que la sentencia de Cámara revoca la condena en relación al Sempre bajo el argumento que la respuesta dada por la agencia de salud, en las circunstancias del caso, resulta ajustada a las disposiciones legales que reglan y determinan el alance de las prestaciones que brinda (arts. 118, 119 y 121 de la Ley N° 1170), sin que ello pueda ser interpretado como una conducta omisiva de su parte que desnaturalice el derecho a la salud de la niña afiliada.En relación al Estado provincial, resolvió que la responsabilidad no sería en calidad de obligada en forma concurrente con el Sempre, sino subsidiaria.
Recurrida dicha decisión, el recurso extraordinario provincial es fundado en lo normado por el art. 261 inc. 1°, primera parte del CPCC, bajo la causal de errónea aplicación de la ley.
Sostiene que si bien ha sido aplicada la normativa adecuada para la resolución del caso (art. 43 de la CN, art. 1° de la Ley Provincial de Amparo N° 703), se hizo de forma errónea y los hechos fueron ponderados incorrectamente.
Postula que el error radica en concluir que la conducta de la obra social de ofrecer una cobertura a valores tarifados nomenclados no configura una conducta omisiva que ilegal o arbitrariamente lesione o restrinja el derecho de la niña afiliada a la atención integral de su salud. Asimismo cuestiona que se considere que la cobertura tarifada resulta ajustada a las disposiciones legales que reglan su actuación y determinan el alcance de las prestaciones que brinda la obra social (arts. 118, 119 y 121 de la Ley N° 1170).
Indica que al revocarse la condena de primera instancia contra el Sempre se eliminó la obligación de hacer de resultado ordenada por la jueza de grado, de modo que la niña recibirá cobertura tarifada basada en nomencladores propios del Sempre. Dicho monto resulta sumamente inferior al valor total de su tratamiento, lo que a su entender representa un atentado manifiesto e ilegal a los derechos de la niña como afiliada y un flagrante incumplimiento de las obligaciones que impone la Ley N° 26.396 en su art. 16 a las obras sociales.
Afirma que el error in iudicando en el que incurre la Cámara es el de haber considerado que el Sempre obró sin «ilegalidad o arbitrariedad manifiesta» y que ello no resulta lesivo de los derechos de la niña.Es decir, critica que las sentenciantes realizaron una errónea interpretación de la conducta de la demandada Sempre al considerar acorde a derecho, e integral, una cobertura que en la práctica no lo es.
En otros términos, controvierte que se califique de «integral» la cobertura que en lo fáctico es parcial y tarifada, pues solo reconoce valores fijos mensuales (establecidos por la propia obra social)
cuyos montos no se condicen con los que cobran los centros de atención especializados por las prestaciones que la niña requiere para el tratamiento de su diagnóstico.
Por último, hace reserva del caso federal y solicita se haga lugar al recurso intentado.
II.- Admitido el recurso por la Cámara de Apelaciones, este Superior Tribunal lo declara en principio admisible mediante actuación no 3.056.949, en los términos del art. 261 inciso 1° del CPCC.
III.- Corrido el traslado a la parte recurrida, contestan ambas codemandadas.
Mediante actuación 3.064.669 contesta el abogado Pablo Luis Girard, con el patrocinio de la abogada Mariana Iglesias Gutiérrez, por el Sempre.
Destaca que la sentencia de Cámara nunca rechazó su pedido, sino que lo concedió mandando a la Provincia de La Pampa a cubrir subsidiariamente la parte dineraria de las tarifas que la obra social reconoce para
esas prestaciones con sus prestadores convenidos.
Reitera que el Sempre reconoce por nomenclador cobertura del 100% -a valores Sempre- con cada una de las disciplinas con las que mantiene convenio (medicina general, psicología, nutrición y psiquiatría).
Indica que la afiliada pretende cobertura de un centro específico que no tiene convenio con Sempre y que la Ley N° 26.393 solo establece la obligatoriedad de cobertura multidisciplinaria para el tratamiento de la enfermedad, por lo que entiende que obligar al Sempre a pagar a dicho centro, a los valores que esa empresa privada «unilateralmente» establece o fija, excede la obligación legalmente establecida.
Afirma que la obra social brinda atención análoga con otros profesionales que sí tienen convenio con el Sempre cuyas tarifas son previamente acordadas y controladas por la entidad quemaneja fondos públicos. Concluye que la norma aplicable no contempla como recaudo que la multidisciplinariedad deba estar concentrada en un único organismo de salud o empresa.
Postula, en suma, que la sentencia atacada otorga una solución integral, pues la parte tarifaria que no cubre la obra social estará a cargo de la provincia, por lo que no hay fundamento para el agravio.
Por su parte, Hernán Jorge Danzi, apoderado de la Provincia, contesta el recurso mediante actuación n° 3.088.297 solicitando la confirmación de la sentencia de Cámara.
Sintetiza los fundamentos esgrimidos por la recurrente y luego refiere que omite criticar en forma razonada y concreta el fallo en cuanto dispuso hacer lugar a la apelación de la Provincia de La Pampa y modifica los alcances de la sentencia a su respecto.
Recuerda que la decisión limita la cobertura subsidiaria de la provincia en torno a los déficits prestacionales de la obra social o al suplemento de las prestaciones a su cargo.
Sostiene que la falta de fundamentación en tal sentido impone el rechazo del supuesto agravio que le habría generado el fallo de Cámara con respecto a la provincia y peticiona se mantenga la exención de costas a esa parte.
En relación a los agravios, señala que la sentencia no incurre en errónea aplicación de la ley en los términos del art. 261 inc.1° del CPCC como argumenta la recurrente, sino que esta discrepa con la interpretación dada por las magistradas.
Replica los argumentos de la sentencia para afirmar que la niña jamás dejó de recibir las prestaciones médicas que las leyes le garantizan, cumpliendo el Sempre con la normativa vigente.
Afirma que en el caso no existe lesión actual, ni inminente a los derechos de la niña, ni se ha probado actuación u omisión arbitraria y/o ilegítima respecto de sus derechos, por lo que concluye que no se verifican los presupuestos especiales del amparo.
IV.- A través de la actuación no 3.088.502 se llama autos para sentencia y; CONSIDERANDO:
PRIMERA CUESTIÓN: ¿Resulta fundado el recurso interpuesto con arreglo en el inciso 1° del art. 261 del CPCC? SEGUNDA CUESTIÓN: en su caso, ¿qué solución corresponde adoptar? CONSIDERANDO:
1°) Fundado el recurso en la errónea aplicación de la ley (inciso 1°, art. 261 CPCC) en relación a la forma en que se interpretaron los arts.43 de la CN, 1 de la Ley Provincial de Amparo N° 703 y el modo de ponderar los hechos, corresponde a este tribunal verificar si la cobertura a valores tarifados nomenclados que ofrece el Sempre constituye una conducta omisiva que ilegal o arbitrariamente lesiona o restring e el derecho de la niña afiliada a la atención integral de su salud.
Es decir, si la prestación brindada a valores fijos mensuales y establecidos por la propia obra social constituye cobertura integral en los términos de la Ley N° 26.396.
2°) En forma preliminar conviene recordar, en palabras de Hitters, que una norma jurídica puede ser infringida de diversos modos o maneras, ya sea aplicándola a casos que no están subsumidos en ella, dejando de aplicarla a los supuestos que ella abarca o estableciendo erróneamente los elementos fácticos.
Más específicamente, el destacado autor precisa que la aplicación errónea opera cuando pese a haberse elegido bien la norma, se la utiliza mal, y por consiguiente se extrae de ella una conclusión falsa.
Así, desde la perspectiva teórica, la aplicación indebida o errónea no tiene que ver en sí con el manipuleo de las normas jurídicas, sino con los hechos a los que se les «aplica» una regla que no corresponde.
El error que se comete no es fáctico, sino que se trata justamente de un defecto de subsunción y que actúa cuando se llega a una defectuosa calificación de los hechos a los que se les hace jugar una disposición que no se identifica con su verdadera esencia (Juan Carlos Hitters, Técnica de los recursos extraordinarios y de la casación, Editora Platense, La Plata, 1998, 266 y sgtes).
En atención al fundamento del carril impugnativo invocado debemos determinar si la infracción se ha cometido o no, esto es, si efectivamente ha mediado divorcio entre la norma que corresponde aplicar y el sentido que efectivamente se le da en la sentencia.
3°) Encomendados en dicha tarea resulta necesario recordar los alcances de la sentencia enel caso traído a estudio.
La Cámara de Apelaciones modifica la decisión de primera instancia que hizo lugar a la acción de amparo promovida por la señora S F D contra el Servicio Médico Previsional (Sempre) y el Estado provincial. Es decir, revoca la condena de cobertura directa (no por reintegro) del costo total del tratamiento del trastorno alimentario de la adolescente M. A. F. en una institución (centro El Colibrí) que no es prestadora del servicio médico demandado.
Para decidir de ese modo, las Sras. camaristas citaron los antecedentes del caso en el entendimiento que los mismos son demostrativos de que la niña viene recibiendo desde hace años las prestaciones que demanda la atención de sus graves padecimientos, sin advertirse restricción o negativa alguna de parte de la obra social provincial.
Estimaron así que no es imputable al servicio médico demandado una conducta omisiva que ilegal o arbitrariamente lesione o restrinja el derecho de la niña afiliada a la atención y asistencia integral de su salud.
Argumentaron que la cobertura del tratamiento a cargo de un prestador ajeno a la obra social -en el caso centro El Colibrí- se requirió «vía excepción» y de igual modo fue asumida por el Directorio del servicio médico que la autorizó hasta el valor del nomenclador respectivo. Citan jurisprudencia alusiva a que la indicación de prestaciones médicas no implica, en principio, la libre elección del prestador, en tanto ello desnaturalizaría el sistema de funcionamiento de las obras sociales.
En razón de ello, no se tuvo configurada la negativa ilegal y arbitraria por parte de la demandada para la procedencia del reclamo. Contrariamente, se estimó que la respuesta dada por la agencia de salud, en las circunstancias del caso, resultó ajustada a las disposiciones legales que reglan su actuación y determinan el alcance de las prestaciones que brinda (arts.118, 119 y 121 de la Ley N° 1170) sin que ello pueda ser interpretado como una conducta omisiva que desnaturalice el derecho a la salud de la niña afiliada.
Refieren que la atención en un centro no contratado por la obra social fue sugerida por el médico tratante sin precisión alguna sobre los motivos de la elección, y aceptada por la obra social que accedió a cubrir su costo conforme valor nomenclado.
4°) A los fines de analizar el recurso en los términos que ha sido planteado, se impone delimitar el marco normativo y criterios jurisprudenciales aplicables en relación a los intereses y derechos comprometidos en el caso.
El derecho a la salud se encuentra reconocido por la Constitución Nacional de un modo implícito (art. 33) y explícito (art. 75, inc. 22) a través de los documentos que integran el bloque internacional de los derechos humanos, incorporados a la Constitución Nacional y dotados de jerarquía constitucional.
Así, respecto del derecho a la salud, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha señalado que, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica-; inc. 1, del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (Fallos 330:4647).
También precisó el máximo tribunal que el derecho a la salud, cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional. El hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229, 324:3569, 329:918).
En numerosos precedentes la Corte ha reconocido y tutelado el derecho a la vida y a la salud («Hospital Británico de Buenos Aires c/Estado Nacional»; «Campodónico de Beviacqua, Ana M. c/Ministerio de Salud y Acción Social»; «Policlínica Privada de Medicina y Cirugía S.A. c/Municipalidad de Buenos Aires»; «S/N c. Omint Sociedad. Anónima y Servicios»), en los que sostuvo que «la vida de los individuos y su protección -en especial el derecho a la salud- constituyen un bien fundamental en sí mismo que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal» (in re «Asociación Benghalensis y otros c/M. de Salud y Acción Social»; Fallos 323:1339).
Por otra parte, cuando se trata del derecho a la salud de una adolescente, la cuestión debe analizarse a través del prisma del «interés superior», cuya tutela es elevada al rango de principio, mediante la Convención Sobre los Derechos del Niño (v. Fallos: 318:1269, 322:2701, 323:854, 2021; 2388; 3229; 324:122, 908, 1672) de jerarquía constitucional con arreglo al artículo 75, inciso 22, de la Constitución Nacional (Fallos 318:1269, 319:3370, 320:1292, 322:328, 323:854, 325.292).
La Convención sobre los Derechos del Niño reconoce expresamente el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud, a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud (art.24) y a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social (art. 27.1).
En el ámbito local y en cumplimiento de la obligación de los estados de adecuar sus marcos normativos para la plena protección de los derechos del niño, la Ley N° 26.061 de Protección Integral de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes establece que «tienen derecho a la atención integral de su salud, a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de la salud» (art. 14 último párrafo).
Es claro que el derecho a la preservación de la salud de la adolescente amparista tiene anclaje constitucional y bajo esta concepción debe evaluarse su especial situación.
Más específicamente la Ley N° 26.396 de Prevención y Control de los Trastornos Alimentarios prevé que quedan incorporadas en el Plan Médico Obligatorio la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios (art. 15) y que dicha cobertura brindada por las obras sociales y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme lo establecido en la ley N° 24.754, incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades (art.16).
5°) Bajo el marco normativo referenciado corresponde indagar si la cobertura brindada por Sempre respecto de un prestador ajeno a esa obra social -requerido vía excepción- autorizado hasta el valor del nomenclador constituye una conducta omisiva que ilegal o arbitrariamente lesione o restrinja el derecho de la niña afiliada a la atención y asistencia integral de su salud.
En cumplimiento del deber de los tribunales de dar primordial interés al niño es que debe meritarse el adecuado tratamiento de la patología de la adolescente de autos en los términos referidos por la ley específica en la materia.
Adelantamos que compartimos la solución propugnada por la Cámara toda vez que conjuga los intereses de acuerdo a los lineamientos reseñados. Entendemos que contempla íntegramente el ordenamiento jurídico con los alcances que a continuación se desarrollarán.
Interesa desatacar que la amparista sostuvo que el único centro que brindaba el tratamiento interdisciplinario que requería el trastorno de la conducta alimentaria de la adolescente en la ciudad de Santa Rosa era el centro El Colibrí, ajeno a la cartilla de prestadores de la demandada.
No se desconoce el principio general consistente en que las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben a sus beneficiarios corresponde que sean brindadas por medio de prestadores propios o contratados. No obstante se trata de una regla que admite excepciones.
Jurisprudencialmente se ha entendido que la previsión de una cobertura «integral» e «interdisciplinaria» para las personas que sufren trastornos alimenticios y ante el requerimiento de la amparista de atención en un centro que no resulta ser un prestador de la demandada, ésta tiene el deber de suministrarle al paciente primero y al tribunal después, toda la información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de los profesionales e instituciones de su cartilla en condiciones de atender la patología. (CNFedCivyCom, sala III, «V.A.B. c. Swiss Medical S.A. s/amparo de salud», TR LALEY AR/JUR/66955/2014; CNFedCivy Com, sala III, «Y. M.c/Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil s/incidente de apelación de medida cautelar» MJ- JU-M-89495-AR/MJJ89495).
Resulta por tanto fundamental determinar si los profesionales e instituciones de la cartilla poseen idoneidad y experiencia suficientes y acordes a los estándares de calidad razonable que imponen la ciencia médica y las normas vigentes. En tal sentido se ha sostenido que «una empresa de medicina prepaga debe otorgar cobertura integral del tratamiento prescripto a una afiliada para tratar su cuadro de anorexia nerviosa, el cual deberá llevarse a cabo en una clínica que fue recomendada por el médico de la actora, pues si bien es cierto que ésta no figura en la cartilla de prestadores, también lo es que la demandada no puso a disposición algún centro especializado, a fin de que pudiera juzgarse sobre su idoneidad y experiencia para tratar la patología de la paciente» (Cita del fallo «V.A.B. c. Swiss Medical S.A. s/amparo de salud», La ley, 2015-B, 139, en Tanzi, Silvia Y.- Papillú, Juan, Amparo y salud. Prestadores no incluidos en la cartilla, TR LALEY AR/DOC/1378/2016).
Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación en ocasión de expedirse sobre la temática de salud, sostuvo que los padres debían acreditar la condición de su hijo, carácter de afiliado y la prescripción profesional respectiva, quedando en cabeza de la demandada invocar y agregar elementos suficientes para crear la convicción en el sentido de que podía proveer por otros medios prestaciones de jerarquía técnica igual o mayor, así como que la modificación no era nociva en orden a la evolución del niño (CSJN, «R., D.y otros v. Obra Social del Personal de la Sanidad», TR LALEY AP/JUR/4009/2012).
Ahora bien, en autos no surge acreditado que la demandada haya puesto a disposición de la afiliada centro especializado acorde a la patología ni se advierte que el tratamiento indicado por el médico tratante (que sugiere el centro especializado) resulte inapropiado a la patología diagnosticada.
En dicho contexto podemos advertir la configuración de los extremos que habilitan, excepcionalmente, a concurrir a un prestador ajeno a la cartilla, por lo que se presenta en principio justificado en el caso el tratamiento llevado adelante en el centro al que concurre la afiliada.
No obstante, el Sempre expone que reconoce por nomenclador cobertura del 100% -a valores que éste controla- en las diferentes áreas implicadas y con las que mantiene convenio (medicina general, psicología, nutrición y psiquiatría). Aclara que tales prestaciones se admiten de manera individualizada en tanto interpreta que la ley no exige que la multidisciplinariedad deba ocurrir en un solo centro especializado.
En tales condiciones no es posible concluir que el modo ofrecido por Sempre para efectuar el tratamiento -aunque este sea apreciado por la recurrente parcial y bajo las propias condiciones que la obra social impone- sea interpretado como negativa a la cobertura que se encuentra obligado a dar y encuadrado como un acto que ilegal o arbitrariamente viole el derecho a la salud de la adolescente.
De las circunstancias apuntadas no puede inferirse sin más que la actuación de la agencia de salud configure una conducta omisiva de su parte que desnaturalice el derecho a la salud de la niña.
En efecto, tal como se indica en la sentencia recurrida, la conducta desplegada por el Sempre resulta ajustada a las disposiciones legales que regulan el alcance de las prestaciones que brinda.
Así, la Ley N° 1170 establece las prestaciones comprendidas en la atención médica integral (art. 118), y determina la cobertura económica de las mismas como así también las modalidades de su instrumentación.En tal sentido prescribe que serán determinadas por el Directorio «teniendo como finalidad asegurar el mejor nivel de atención médico-asistencial con los recursos económicos y técnicos disponibles» (art. 119).
De manera que el derecho a la salud comprometido debe conjugarse con dicho régimen legal, punto de inflexión en el presente análisis, pues deben ponderarse en su justa medida los intereses en pugna.
En este estadio argumental resulta oportuno recordar que el máximo tribunal, en la temática que nos convoca, «reafirmó en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destacó la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 321:1684 y 323:1339, mayoría y votos concurrentes y dictamen del señor Procurador General de la Nación a cuyos fundamentos se remiten)» (Fallo 324:754, voto del Dr. Vázquez) En dicho voto también se precisó, con cita en la causa «Etcheverry», la conveniencia de equilibrar la medicina y la economía, puesto que cabe ponderar los delicados intereses en juego -integridad psicofísica, salud y vida de las personas- así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial.
Por lo tanto, la decisión debe fundarse en una razonable ponderación de los principios constitucionales en juego y en una adecuada consideración de las consecuencias económicas y sociales de la resolución que se adopte (voto en disidencia Dr.Lorenzetti, Fallo 330:3725).
En ese marco conceptual se adscribe la solución propiciada por la Cámara de Apelaciones toda vez compone la tensión de los derechos en un justo equilibrio.
En efecto, la sentencia bajo análisis, además de revocar la decisión de primera instancia en cuanto a la condena al Sempre, también modifica los alcances de la sentencia de primera instancia en relación con la Provincia de La Pampa. En dicha parcela de la sentencia (pto. IX) se destacó el rol de garante de las políticas sanitarias que el Estado provincial asumió en materia de prevención y control de trastornos alimentarios al adherir a la Ley Nacional N° 26.396 mediante Ley Provincial N° 2763.
Allí se sostuvo que le cabe al Estado asegurar que la niña cuya salud trata este litigio reciba el tratamiento multidisciplinario que su afección demanda «con los alcances establecidos por aquella legislación, asumiendo -de darse la situación- subsidiariamente los déficits prestacionales de la obra social a la que es afiliada o suplementando las prestaciones a cargo de la obra social» (actuación n° 2.740.636 y aclaratoria n° 2.751.802).
Doctrinariamente se ha señalado que los derechos deben ser interpretados armónicamente de manera que, en principio, no prevalezcan unos sobre otros, sino que debe buscarse la interpretación que permita el mejor resguardo de cada uno de ellos. En el caso, entran en conflicto el derecho a la salud de una menor de edad, que forma parte del corpus iuris del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, y el derecho patrimonial de la obra social, siendo que ambos gozan de jerarquía constitucional (Tanzi, Silvia Y.- Papillú, Juan, Amparo y salud. Prestadores no incluidos en la cartilla, TR LALEY AR/DOC/1378/2016).
Existen precedentes en la jurisprudencia en los que las demandadas (obras sociales o prepagas) han esgrimido que la imposición de brindar ciertas prestaciones afecta o puede afectar la economía del sistema con el consiguiente perjuicio para los demás afiliados (ídem).
Debe buscarse entonces una solución que tutele la salud y sea compatible con el derecho patrimonial del demandado. Una solución creativa que permita componer y armonizar los derechos en juego (ídem).
Bajo ese prisma, el alcance normativo desarrollado en la sentencia recurrida participa de lo que este tribunal entiende como recta interpretación de la ley ante las particulares circunstancias del caso y el contexto fáctico dado.
En efecto, la solución propugnada pondera los derechos implicados -por un lado el derecho a la salud de la niña y por otro el derecho patrimonial de la obra social- ambos entendidos y armonizados con la obligación estatal de garantizar y velar por el derecho a la salud de la adolescente, sin perjuicio de las obligaciones que deban cumplir las obras sociales.
Proporciona así una solución integral, en tanto se presenta respetuosa de la decisión de la afiliada de acudir a un centro especializado optado -ante la omisión por parte de la obra social de facilitar prestadores convenidos similares-, cuyo costo de debe ser solventado por Sempre en la medida que ha sido entendida (100% de su nomenclador por tratarse de un prestador no convenido), y el monto restante debe ser afrontado por el estado provincial codemandado, condenado en forma subsidiaria a fin de garantizar el tratamiento en cuestión.
En suma, ambas codemandadas -en la medida que a cada una le cabe conforme lo expuesto- se encuentran obligadas a cubrir la totalidad del tratamiento (100%) ante el centro El Colibrí.
6°) Ello así, no debe soslayarse que asiste razón a la demandada al señalar que no se advierte fundamento para el agravio toda vez que la de cisión, tal como se expresó en el considerando que precede, prevé que la parte tarifaria que no cubrela obra social estará a cargo de la provincia.
En definitiva, la sentencia de Cámara no rechaza la pretensión de la recurrente, pues esta ha obtenido lo requerido.
En tal sentido conviene recordar que uno de los requisitos de admisibilidad del recurso extraordinario provincial es la existencia de interés procesal -requisito subjetivo-, el cual está determinado por el gravamen o perjuicio que la decisión impugnada ocasiona al recurrente.
En sede de casación se ha definido el gravamen como el perjuicio sufrido como consecuencia de una sentencia que al eludir la concreta voluntad de la ley ha desconocido el interés individual tutelado por aquella voluntad (SCBA, Ac. y Sent., 1958-IV-277; 1961-II-303; 1962-II-129). Es claro entonces, que el perjuicio determina el interés para recurrir y que cuando el pronunciamiento no ocasiona perjuicio al recurrente, este remedio resulta inadmisible (SCBA, Ac.y Sent. 1967-I-716; 1970-I-520; 19841-359) (STJ, Sala A, expte no 1720/18). De igual modo se ha precisado que la ausencia de agravio y el consecuente interés para recurrir determinan la insuficiencia del recurso extraordinario de inaplicabilidad de la ley (SCBA LP L 84640 S 18/07/2007). (STJ, Sala A, expte. no 2253/24).
Por tanto, debe mediar agravio, pues la ausencia de dicho extremo se presenta como valla infranqueable para la viabilidad del recurso.
Consecuentemente, los motivos expuestos resultan suficientes para dar respuesta negativa a
la PRIMERA CUESTIÓN.
SEGUNDA CUESTIÓN:Por las razones desarrolladas, corresponde rechazar el recurso extraordinario provincial interpuesto por la parte actora.
En virtud de la naturaleza y particularidades de la cuestión planteada, se estima prudente mantener el criterio de las instancias anteriores en materia de costas e imponer las correspondientes a esta instancia en el orden causado.
Por todo lo expuesto, la Sala A del Superior Tribunal de Justicia; RESUELVE:
1) Rechazar el recurso extraordinario provincial interpuesto mediante actuación n° 2.774.198 por la parte actora, contra la sentencia de la Sala 2 de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Primera Circunscripción Judicial.
2) Imponer las costas de esta instancia extraordinaria en el orden causado (artículo 62, segundo párrafo CPCC). A tal fin regúlanse los honorarios de la abogada Aldana Belén Prost en un 25%, los del abogado Luis Girard y la abogada Mariana Iglesias Gutiérrez, en conjunto, en un 28% y los del abogado Hernán Jorge Danzi en un 28%, de los que les correspondiere a cada uno por su actuación en primera instancia (art. 19, primer párrafo, Ley No 3371). A tales sumas se les adicionará el porcentaje de IVA, de así corresponder.
3) Dar por perdido el depósito efectuado en autos, según constancia anexada a la actuación n° 2.774.198, y transferir la suma de Pesos cuarenta y siete mil cuatrocientos ($47.400) a la cuenta no 441470/0 «Superior Tribunal de Justicia-Capacitación». Efectúese la libranza correspondiente a través del sistema de administración de cuentas judiciales y comuníquese a la Secretaría de Economía y Finanzas del Poder Judicial.
4) Regístrese, notifíquese. Oportunamente, remítanse las actuaciones a su procedencia mediante cargo en el Sige.
Dr. Fabricio I. Luis Losi Dr. Eduardo D. Fernández Mendía Vocal Sala A Presidente Sala A Superior Tribunal de Justicia Superior Tribunal de Justicia
Dra. Vanina E. Pratdessus
Secretaria Sala A Superior Tribunal de Justicia
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