#Fallos Por tu propia cuenta: El afiliado que por su voluntad se atendió con un prestador ajeno a la cartilla de la obra social, no tiene derecho a obtener el reembolso de lo abonado
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Partes: G. H. V. c/ PAMI s/ daños y perjuicios
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 25 de noviembre de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-154178-AR|MJJ154178|MJJ154178
El afiliado que por su voluntad se atendió con un prestador ajeno a la cartilla de la obra social, no tiene derecho a obtener el reembolso de lo abonado.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar el rechazo de la demanda iniciada por un afiliado que pretende el reintegro de las sumas abonadas para atenderse con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social, pues el propio actor reconoció haber ingresado a la guardia de la clínica por su propia voluntad -razón por la cual, dice, no reclama ese gasto primigenio- aún a sabiendas de que esa no era la clínica prestadora de su obra social y que ello generaría gastos que debería solventar de su propio peculio, y tal circunstancia determinó que la internación se efectuara en ese lugar, en vez de en su clínica prestadora, donde podría haber sido internado si hubiese concurrido a su guardia.
2.-Toda vez que existió una clara conducta y voluntad del actor de ser atendido en una institución no prestadora, pese a contar con idénticos servicios a pocas cuadras de ésta, ello genera la debida asunción de los gastos correspondientes.
Fallo:
En la ciudad de Paraná, capital de la provincia de Entre Ríos, a los veinticinco días del mes de noviembre del año dos mil veinticuatro, constituida esta Cámara Federal de Apelaciones, por los Señores miembros de la misma, a saber: Presidente, Dr. Mateo José Busaniche y Juezas de Cámara, Dras. Beatriz Estela Aranguren y Cintia Graciela Gomez, a fin de tratar el expediente caratulado: » G., H. V. CONTRA PAMI SOBRE DAÑOS Y PERJUICIOS», expte. N ° FPA 6630/2018/CA1, proveniente del Juzgado Federal N°2 de Paraná, en virtud del recurso de apelación deducido contra la resolución de primera instancia, se someten a estudio las siguientes cuestiones:
PRIMERA CUESTIÓN: ¿Es justa la sentencia apelada? SEGUNDA CUESTIÓN: ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar? A LA PRIMERA DE LAS CUESTIONES PLANTEADAS, LA SRA.
JUEZ
DE CÁMARA, DRA. BEATRIZ ESTELA ARANGUREN, DIJO:
I- Que llegan estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido en fecha 15/04/2024 por la parte actora, contra la resolución de fecha 12/04/2024, que no hace lugar a la demanda incoada, impone las costas a la actora y difiere la regulación de honorarios hasta contar con base cierta del juicio.
El recurso se concede en fecha 29/05/2024, expresa agravios la parte actora el 06/07/2024 y quedan los presentes en estado de resolver el 23/08/2024.
II- Que, la actora apelante relata los antecedentes de la causa y se agravia del fallo dictado, por entender que se basa en normativa derogada (ley 22.269 y Resolución 247/96 del Ministerio de Salud de la Nación). Expone que la ley 23.660 es inaplicable al Pami -conforme art. 1º ley 19.032 (conf.ley 25.615)- por lo que la sentencia carece de respaldo normativo alguno y que se omite considerar que su vínculo con la Clínica Parque fue solo por la urgencia de acudir a la guardia por una neumonía, única razón por la que eligiera prestador ajeno a la cartilla del PAMI.
Agrega que lo requerido en autos no incluye los gastos originados en la guardia, sino los posteriores, originados en la internación de urgencia, por la insuficiencia respiratoria aguda que sufriera en ese momento.
Alega la fuerza mayor que justifica la internación, lo cual resulta avalado por la pericia médica de fecha 27/7/22 e Historia Clínica adjunta.
Expresa que el a quo confunde urgencia con preexistencia de la enfermedad, lo cual entiende arbitrario y que desatiende la importancia del derecho a la salud involucrado, lo cual fuera avalado por el perito actuante.
Impugna las consideraciones sobre la falta de aviso de terceros o del propio actor a la demandada, en cuanto éste debía permanecer en dicho establecimiento por recomendación médica frente al peligro de vida existente.
Reitera extremos al efecto, impugna la omisión en el tratamiento del daño moral impetrado, así como la falta de análisis de la obligación de cobertura -por sí o por terceros- de la demandada (art. 1º ley 19.032), que impide negarla a los afiliados cautivos que, por urgencia, tomaran servicios fuera de los efectores contratados.
Solicita se revoque el fallo dictado y se efectúe liquidación por presupuesto razonable actualizado de las prestaciones, brindado por ambos efectores (Clínica Parque y Centro Médico Crespo) y hasta la concurrencia del menor, a idénticas fechas o se condene al pago según valores del Ministerio de Salud a la fecha de liquidación, más intereses, con más el daño moral. Mantiene reserva de la cuestión federal.
III- Que, se interpone formal demanda por daños y perjuicios, por el Sr. Héctor V.G., contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), por cobro de la suma de PESOS QUINIENTOS CINCUENTA MIL NOVECIENTOS TREINTA CON OCHENTA Y
NUEVE CENTAVOS ($ 550.930,89), en concepto de daño patrimonial, con más un 30% en concepto de daño moral, con más intereses y costas. Ello por el reintegro de gastos médicos ocasionados por su internación durante cuarenta y un (41) días en la UTI (unidad de terapia intensiva) de la Clínica Parque S.R.L. de la ciudad de Crespo, provincia de Entre Ríos, todo por las circunstancias de hecho y derecho que destaca.
El Sr. Juez a quo no hizo lugar a la acción promovida y contra dicha decisión se alza la actora apelante.
IV- a) Que, en primer término y atento a los agravios vertidos por la recurrente, vale remarcar que sólo serán abordadas aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
b) Que, dicho ello, cabe señalar que no se encuentra controvertida en autos la afiliación del actor a la Obra Social demandada ni la patología de salud que atravesara, debiendo analizarse la procedencia de su atención por prestadores fuera de la cartilla de la accionada, a los fines del reintegro reclamado.
Que, conforme surge de las constancias aportadas a la causa, el Sr. G. fue ingresado en fecha 31/03/2017 en la Clínica Parque de la ciudad de Crespo (ER) con un cuadro febril agudo y disnea, siendo internado en la Unidad de Terapia Intensiva con asistencia respiratoria mecánica hasta el 26/04/2017, cuando fuera trasladado a Planta hasta su alta el 10/05/2017 (ver fs. 72/177 y conc .).
Posteriormente, solicitó a Pami la cobertura de dichos gastos en fecha 16/06/2017 (fs. 7 y vta. y fs.37 y vta.), lo cual fuera denegado el 03/08/2017, por entender la Obra Social que el actor contaba con prestador en la misma ciudad -Centro Médico Crespo- sin que requiriera en modo alguno dicha cobertura durante el lapso de internación (fs. 9/10 y fs. 38/39.
Luego, existió una segunda presentación ante la guardia médica de la Clínica Parque SRL en fecha 20/02/2018, por un nuevo cuadro de descompensación respiratoria, siendo derivado a la UTI, donde permaneciera internado hasta el 24/02/2018, habiendo abonado por tal internación la suma de PESOS CINCO MIL SESENTA ($5.060), suma que -dice- reclamara a la demandada sin que fuera reconocida por ésta por similares extremos (ver fs. 8 y conc.), sin mayores constancias al efecto.
Las facturas obrantes a fs. 7 y 8 dan cuenta de desembolsos por PESOS CUATROCIENTOS OCHENTA MIL OCHOCIENTOS SETENTA CON OCHENTA Y NUEVE CENTAVOS ($480.870
,89) y PESOS CINCO MIL SESENTA ($5.060,00). c) Que, en primer lugar y en cuanto a las alegaciones de la recurrente referidas a la fundamentación del fallo por el a quo en normativa derogada (Ley 22.269 y Resolución 247/96 del Ministerio de Salud de la Nación), cabe señalar que ésta fue citada en el marco de la transcripción de precedentes jurisprudenciales que sustentaran la resolución dictada y no como fundamento normativo de la misma, lo cual permite desestimar liminarmente los agravios al efecto.
Asimismo, la actora considera inaplicable al caso lo establecido en la ley 23.660 según lo establecido en el art. 1 de la ley 19.032, conforme redacción de la ley 25 .615.Al respecto, cabe señalar que el texto invocado por la actora y que establece «El Instituto mencionado en este artículo (PAMI, la aclaración es propia) no está incluido en la ley 23.660, y por tanto no integra ni podrá integrar el fondo solidario de redistribución» (sic), no se encuentra vigente, dado que fue observado por el decreto 1309/2002 que promulgó la ley 25.615 Por ello, este .
planteo tampoco puede ser receptado. d) Que, en relación a la cuestión litigiosa planteada y conforme las probanzas aportadas, cabe observar que el propio actor reconoce haber ingresado a la guardia de la Clínica Parque de la ciudad de Crespo por su propia voluntad -razón por la cual, dice, no reclama ese gasto primigenio- aún a sabiendas de que esa no era la clínica prestadora de su obra social y que ello generaría gastos que debería solventar de su propio peculio.
Tal circunstancia determinó que la internación se efectuara en ese lugar, en vez de en su clínica prestadora, donde podría haber sido internado si hubiese concurrido a su guardia. Es así que existe una clara conducta y voluntad de ser atendido en una institución no prestadora, pese a contar con idénticos servicios a pocas cuadras de ésta, lo cual genera la debida asunción de los gastos correspondientes.
Al efecto, cabe destacar la testimonial aportada a autos, en la cual el Dr. Daniel Blanzaco -Coordinador Médico de la Unidad de Gestión N° 14 de la accionada destaca que el paciente se encontraba asignado desde el año 2012 al Centro Médico Crespo, «… lugar que posee todas las capacidades prestacionales para brindarle todo lo que
él necesitaba…. Cada afiliado tiene asignado un prestador y… sabe qué prestador le toca por la cartilla de prestadores del instituto…» (Sic; fs. 192 y vta.).
Por otra parte, el actor nunca se presentó siquiera por guardia en la Clínica prestadora que le correspondía-Centro Médico Crespo- conforme las constancias aportadas, en cuanto nunca se registraron ingresos del Sr. G.desde el 31/03/2017 a la fecha del informe producido (ver fs. 212). Tampoco requirió cobertura o informó su situación a la demandada en el término de su internación, lo cual podría haber realizado ágilmente y aún por vías digitales, máxime cuando fue trasladado a Planta por más de quince (15) días previos a su alta. Asimismo, debe señalarse que no surge de la Historia Clínica o de la pericial efectuada, que el actor se encontrara efectivamente imposibilitado de ser trasladado por riesgo de vida.
Por otro lado, cabe observar que el informe del Médico Forense -Dr. José Luis Kot- no aporta mayores elementos al efecto, limitándose a declarar que -conforme la documental adjunta- el Sr. G. sufrió un cuadro de salud grave y que las prácticas realizadas resultaran adecuadas (fs. 235 y vta.). e) Que, conforme lo expuesto precedentemente, todo el plexo probatorio conlleva a concluir en que no existió primigeniamente una urgencia tal que determinara la inmediata internación en el Instituto elegido unilateralmente por el actor, quien pudo atenerse a concurrir a la Guardia del prestador con que contara, autoexcluyéndose del sistem a y sin acreditar los motivos de ello, lo cual exime de mayores disquisiciones al efecto (ver documental médica y demás probanzas precitadas).
Tal autoexclusión del Sistema se ve reafirmada por la nueva concurrencia a la clínica no prestadora en el mes de febrero de 2018 y su posterior internación, con efectivo conocimiento de la improcedencia de cobertura en ésta, ya comunicada el 03/08/2017, tras el reclamo del 16/06/2017 por la primera internación (ver fs. 7/10).
Por todo lo expuesto, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.
V- Que, en cuanto a las costas de la presente instancia, cabe imponerlas a la parte actora apelante, por resultar vencida (art. 68, primer párrafo, del CPCCN).
VI- Que, se regulan honorarios en esta instancia a la Dra.Araceli Alejandra SEIMANDI, en un 30%, de los que oportunamente sean regulados en la instancia a quo y firmes que sean, conforme el art. 30 de la ley 27.423.
Voto a esta primera cuestión por la afirmativa.
Los Sres. Jueces de Cámara, Dres. Cintia Graciela Gomez y Mateo José Busaniche, por los mismos fundamentos, adhieren al voto precedente.
A LA SEGUNDA CUESTION PLANTEADA,
LA
CÁMARA, DRA. BEATRIZ ESTELA ARANGUREN, DIJO:
SRA. JUEZA DE
Que corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.
Se imponen las costas de la presente instancia a la parte actora apelante, por resultar vencida (art. 68, primer párrafo, del CPCCN).
Se regulan honorarios en esta instancia a la Dra.
Araceli Alejandra SEIMANDI, en un 30%, de los que oportunamente sean regulados en la instancia a quo, firmes que sean, conforme el art. 30 de la ley 27.423.
Fecha de firma: 25/11/2024 Firmado por: BEATRIZ ESTELA ARANGUREN, JUEZ DE CAMARA Firmado por: MATEO JOSE BUSANICHE, JUEZ DE CAMARA Firmado por: CINTIA GRACIELA GOMEZ, JUEZA DE CAMARA Firmado por: EVA SENKMAN, SECRETARIA DE CÁMARA #31550662#436177794#20241125084520613
Se tiene presente la reserva del caso federal. Así voto.
Los Sres. Jueces de Cámara, Dres. Cintia Graciela Gomez y Mateo José Busaniche, adhieren al voto precedente.
No siendo para más, se dio por finalizado el acto, labrándose la presente, la que es firmada por los Señores Jueces de Cámara, por ante mí, que doy fe.
BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE
SENTENCIA
CINTIA GRACIELA GOMEZ
Paraná, 25 de noviembre de 2024.
Y VISTO:
El resultado del Acuerdo que antecede; SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.
Imponer las costas de la presente instancia a la parte actora apelante, por resultar vencida (art. 68, primer párrafo, del CPCCN).
Regular honorarios en esta instancia a la Dra.
Araceli Alejandra SEIMANDI, en un 30%, de los que oportunamente sean regulados en la instancia a quo, firmes que sean, conforme el art. 30 de la ley 27.423.
Tener presente la reserva del caso federal efectuada.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y bajen.
Fecha de firma: 25/11/2024 Firmado por: BEATRIZ ESTELA ARANGUREN, JUEZ DE CAMARA Firmado por: MATEO JOSE BUSANICHE, JUEZ DE CAMARA Firmado por: CINTIA GRACIELA GOMEZ, JUEZA DE CAMARA Firmado por: EVA SENKMAN, SECRETARIA DE CÁMARA #31550662#436177794#20241125084520613
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE
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