#Fallos Obesidad mórbida: Amparo de salud interpuesto contra una obra social a fin de que ésta le brinde cobertura integral de una cirugía bariátrica a una afiliada que padece obesidad mórbida
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Partes: G. A. A. c/ OSCTCP s/ Prestaciones quirúrgicas
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: III
Fecha: 28 de junio de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153115-AR|MJJ153115|MJJ153115
Voces: DERECHO A LA SALUD – AMPARO – OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – COBERTURA MÉDICA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA – OBESIDAD
Procedencia de un amparo de salud interpuesto contra una obra social a fin de que ésta le brinde cobertura integral de una cirugía bariátrica a una afiliada que padece obesidad mórbida.
Sumario:
1.-Corresponde admitir la acción de amparo tendiente a que la obra social demandada brinde la cobertura integrar de la cirugía bariátrica que le fu indicada a la actora, dado que quedó demostrado que los tratamientos anteriores realizados por la afiliada no habrían tenido el éxito esperado, con evidencias de que luego de un esfuerzo considerable por reducir su peso, ha fracasado no logrando el peso adecuado.
2.-La exigencia de la obra social de acreditar el requisito del tratamiento multidisciplinario para descenso de peso por doce meses en forma previa a la cobertura de la intervención quirúrgica requerida resultó infundada, ello, toda vez que la prueba incorporada da cuenta del fracaso reiterado de los tratamientos médicos para descender de peso.
3.-La actora no reclama una protección judicial sumarísima para remediar un problema estético, sino que lo hace para enfrentar, quirúrgicamente, una enfermedad que le provoca severos trastornos y la puede llevar a la muerte.
Fallo:
La Plata, (fechado digitalmente en sistema LEX100 PJN).
AUTOS Y VISTOS: Este expediente FLP 22704 /2023/CA1, caratulado: «G., A. A. c/ OSCTCP s/ , procedente Prestaciones quirúrgicas» del Juzgado Federal de Primera Instancia Nº 3 de Lomas de Zamora, Secretaría Nº 7;
Y CONSIDERANDO QUE:
El juez Vallefín dijo:
I. Antecedentes.
1. A. A. G. promovió la presente acción de amparo contra la Obra Social de Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros (en adelante OSCTCP), a fin de que le brinde cobertura integral de la intervención quirúrgica que le fue indicada (cirugía bariátrica), para el tratamiento de la enfermedad que padece.
Según relató en el escrito de inicio, la señora G. -de 51 años de edad- se encuentra afiliada a OSCTCP y padece de «obesidad mórbida», grado 4, con un peso de 129,1 kg, una talla de 1,57 mt, un IMC de 52.38 kg/m2 y un porcentaje de sobrepeso del 110,34 %.
Refirió que fue estudiada, tratada y diagnosticada por el Grupo Multidisciplinario de Profesionales de la Obesidad, Ciobe Miniinvasiva SA, cuyos directores son los médicos cirujanos especialistas en obesidad Santiago De Battista y Daniel Velazco y que se encuentra compuesto por cirujanos capacitados en cirugía bariátrica, profesionales con experiencia en obesidad, licenciados en nutrición y especialistas en salud mental.
Expuso que, según los antecedentes médicos adjuntos, tuvo cuatro hijos y fue subiendo de peso luego de cada embarazo, hasta llegar a pasar los 100 kg; que está insulinizada desde el año 2014; que antes de la pandemia logró bajar de 120 a 70 kg con su diabetólogo, pero luego subió a 90 kg y se mantuvo un tiempo; que sufrió un infarto en el mes de marzo de 2023 y con posterioridad a ello intentó volver a bajar de peso sin lograrlo.
Señaló que los médicos especialistas detallaron claramente todos los tratamientos médicos nutricionales a los que fue sometida y sus resultados adversos y que cumple los requisitos médico legales para someterse a la cirugía, esto es, riesgo quirúrgicoaceptable, aceptación y deseo del procedimiento con compromiso, no adicciones, estabilidad psicológica, compresión clara del tratamiento, consentimiento informado, buena disposición para seguir las instrucciones, entre otros.
Afirmó que, como conclusión de ello y luego de evidenciar que la paciente ha fracasado con los tratamientos médicos para descender de peso, teniendo en cuenta que la expectativa de vida está disminuida y su riesgo de muerte aumentado por presentar obesidad mórbida acompañada por demás comorbilidades asociadas a esa enfermedad, los profesionales que la tratan le indicaron la cirugía bariátrica de by pass gástrico laparoscópico o gastrectomía en manga laparoscópica como único recurso efectivo disponible para mejorar su calidad de vida física y psíquica.
Manifestó que, como consecuencia de ello y de las indicaciones dadas por el equipo médico, llevó adelante el pre quirúrgico y comenzó la dieta líquida para poder someterse a la cirugía de by pass gástrico. En este sentido, puntualizó que presentó a la obra social la orden de internación para su autorización y el correspondiente presupuesto para la cirugía bariátrica, atento haberse fijado fecha de cirugía para el 29 de marzo de 2023.
Explicó que la cirugía debió suspenderse debido a la negativa ilegítima de la obra social a cubrir la prestación, pese a haber aceptado y cubierto todos los estudios y consultas previas que derivaron en el diagnóstico e indicación quirúrgica.
Destacó una vez más que ya ha efectuado innumerables tratamientos nutricionales para bajar de peso sin ningún tipo de resultado, como fue detallado en el extenso informe expedido por el equipo interdisciplinario que la atiende.
Hizo hincapié en que ha intentado la cobertura del tratamiento bariátrico por parte de la obra social desde hace varios años, pero que ésta siempre lo rechazaba de plano.Subrayó que, en reiteradas oportunidades, por indicación de su médico diabetólogo, debido a su elevado IMC y la grave comorbilidad (diabetes insulinodependiente) conjuntamente con el antecedente de infarto, intentó acceder a la cobertura de la cirugía por parte de la demandada y en todas las ocasiones le informaron que no era posible porque no disponían de prestadores para llevarla adelante. Indicó que, fue así que concurrió al CIOBE en La Plata, donde le realizaron todos los estudios pre bariátricos durante cuatro meses para llegar a la indicación concreta y debidamente fundada.
Sostuvo que, ante la falta de autorización por parte de la obra social, la intimó a brindar la cobertura requerida a través de carta documento de fecha 19 de abril de 2023, la que fue contestada el 2 de mayo, rechazándola con fundamento en que aún no completó el tratamiento nutricional por 12 meses exigido como requisito necesario para acceder al procedimiento solicitado.
En mérito a lo expuesto, dijo que se vio obligada a iniciar la presente acción de amparo en el marco de la cual solicitó el dictado de una medida cautelar.
El juez , previo 2. a quo a resolver, intimó a la accionada para que, en el plazo de 48 horas de notificada, informe si otorgará la prestación solicitada por la amparista, bajo apercibimiento -en caso de silencio- de proveer con los elementos obrantes en la causa.
La obra social demandada contestó la intimación, señalando que no se negó a la afiliada la prestación requerida, sino que se le informó que aún no había completado el tratamiento previo que establece la ley 26.396, consistente en atención nutricional y acompañamiento en psicopatología, que debe ser realizado durante 12 meses en forma continuada.
3. Luego de ello, el magistrado tuvo por iniciada la presente acción de amparo, emplazó a la obra social OSCTCP a producir el informe circunstanciado que prevé el art. 8 de la ley 16.986 en el plazo de cinco días de notificada y rechazó la medida cautelar solicitada.
4.En oportunidad de presentar el informe circunstanciado que le fuera requerido, la representante de OSCTCP sostuvo que su mandante ha cumplido con todas sus obligaciones legales respecto a la atención de la señora G. y que jamás ha realizado ninguna conducta que pueda ser calificada como arbitraria y/o ilegal.
Señaló que la actora no detalló ni describió los supuestos tratamientos que realizó en el Centro CIOBE, sino que reconoció que sólo concurrió durante cuatro meses sin explicar las frecuencias, la duración ni las diferentes supuestas terapias realizadas en tan breve tiempo para una persona que debe modificar conductas y hábitos para recién luego someterse a un procedimiento de semejante envergadura.
Explicó que, una vez recibida la intimación por carta documento, se le informó a la afiliada que aún no había completado el tratamiento previo que establece la ley 26.396 y que forma parte de la prestación solicitada por el médico, en cuanto al tiempo necesario en relación al tratamiento previo consistente en atención nutricional y acompañamiento con psicopatología, que debe ser realizado por doce meses en forma continuada.
Expuso que, como consecuencia de ello y a fin de que la actora pudiera iniciar cuanto antes el tratamiento, su mandante coordinó y asignó diferentes turnos para que la afiliada reciba atención nutricional y consultas psicológicas dentro de la Red Prestacional, a los que no concurrió.
Finalmente, fundó en derecho, acompañó prueba documental, formuló reserva del caso federal y solicitó que se desestime la acción con costas a la parte actora.
5. Luego de ello, el juez a quo dictó la sentencia cuya apelación motiva la intervención de esta alzada.
II. La sentencia recurrida.
El juez de grado rechazó la acción de amparo deducida, con costas a la actora (art.68, del CPCCN) y difirió la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes.
Para decidir así, luego de describir el marco normativo de carácter constitucional y reglamentario que determina el alcance y protección del derecho a la salud, ponderó que «si bien la actora cumple con la edad requerida y con el índice de masa corporal superior a 40 kg/m2 a fin de someterse al procedimiento de cirugía bariátrica, de acuerdo a la documental acompañada y las propias manifestaciones de la actora, no se logra vislumbrar el cumplimiento de los demás puntos establecidos en la norma»; específicamente, el punto 3.1.4. de las Resoluciones 742/2009 y 1420 /2022 que requiere «haber intentado métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica por lo menos por DOCE (12) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo interdisciplinario o consultas individuales con médico/a o licenciado/a en nutrición más psicoterapia, en forma ininterrumpida», que en el caso no se encuentra acreditado.
En este sentido, concluyó que «la acción incoada tiene como objeto llevar adelante una cirugía, para la cual la amparista no cumple con los requisitos descriptos por la normativa que la regula».
III. Los agravios.
1.Contra dicha decisión, la parte actora interpuso recurso de apelación.
Sus agravios, en sustancial síntesis, pueden exponerse así: a) la sentencia es arbitraria, en tanto el juez se equivoca al llevar al extremo un requisito excesivamente formal y contrario a la propia indicación médica, según la cual el único tratamiento posible es la cirugía bariátrica; b) los requisitos pretendidos por la contraria son manifiestamente ilegítimos e indignos, toda vez que de las constancias aportadas por todos los médicos que la asisten surge que la accionante se sometió a todos los tratamientos nutricionales no quirúrgicos habidos y por haber durante toda su vida, fracasando en cada uno de ellos y obteniendo resultados cada vez peores; c) requerirle a la afiliada un nuevo tratamiento por doce meses con una frecuencia mensual para poder acceder a la cobertura de la cirugía indicada deviene ilegal y desnaturaliza el ánimo, sentido y espírit u de la ley, a lo que se suma que el rechazo de la acción le provoca una injustificable demora en el tiempo y grandes trastornos, al suspender un tratamiento indicado con urgencia y cuya ausencia le genera un evidente perjuicio a su salud.
2. La obra social demandada contestó los agravios recursivos de la parte actora.
IV. Tratamiento de la cuestión.
1. Consideraciones preliminares. El derecho a la salud y el sistema de la medicina prepaga.
1.1. En primer lugar, corresponde recordar el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. En lo sustancial, se ha expuesto que el derecho a la salud, especialmente cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional, art. 12 inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts.4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos e inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos).
1.2. A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional, el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud comprendido dentro del derecho a la vida y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga («Fallos»: 321: 1684 ; 323: 1339 ; 324:3569 ).
Resulta del 1.3. caso destacar el reconocimiento en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (cfr. art. 12.1).
2. Su aplicación a las circunstancias de autos.
Delineados los principios y normativa que rigen la materia en tratamiento, adelanto que corresponde hacer lugar a la pretensión de la recurrente.
En efecto, se advierte 2.1. que el juez de primera instancia rechazó la presente acción con fundamento en que la falta de autorización de la prestación reclamada por la amparista por parte de la obra social tuvo sustento en que ésta no acreditó haber intentado otros métodos no quirúrgicos durante un año, requisito establecido por la Resolución 742/2009, modificada por la Resolución 1420/2022.
Ambas resoluciones, citadas por la obra social en abono a su postura, establecen claramente los criterios de inclusión que deben cumplir quienes padezcan de la patología en cuestión, para acceder al procedimiento quirúrgico que en los presentes autos constituye el objeto de la pretensión actora.
Así, el punto 3. del Anexo I, de la última resolución citada establece como criterios de inclusión:
3.1.1. Edad de DIECIOCHO (18) a SETENTA (70) años; 3.1.2.Índice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2 con al menos una de las siguientes comorbilidades:
Diabetes Mellitus Tipo 2 Hipertensión arterial Apnea/Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) Enfermedad articular con gran limitación funcional; 3.1.3. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la cirugía según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale); 3.1.4. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por DOCE (12) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo interdisciplinario o consultas individuales con médico/a o licenciado/a en nutrición más psicoterapia, en forma ininterrumpida; 3.1.5. Consentimiento informado. Aceptación y deseo del procedimiento, siendo ésta una decisión informada y consensuada con el equipo tratante, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario, valorándose expectativas y evaluando las posibilidades de efectuar el correcto seguimiento; 3.1.6. Estabilidad psicológica.
2.2. Sentado ello, de la documental traída a la causa surge que, la actora -de 51 años de edad- padece de «obesidad mórbida» grado 4, siendo su peso de 129,1 kilogramos, su talla 1,57 m y su IMC 52,38 kg/mt2. Su enfermedad se inició con posterioridad a sus cuatro embarazos, durante los cuales sufrió de diabetes gestacional, incrementándose con el tiempo, pese a sus reiterados esfuerzos por descender de peso, a través de múltiples tratamientos con profesionales nutricionistas.
La licenciada en nutrición María Claudia Pérez expresó que se recomienda el tratamiento quirúrgico como «único efectivo para tratar su patología de base», en el informe de fecha 11/03 /2023.
En éste, el equipo médico tratante concluyó que la expectativa de vida de la señora G.estaba disminuida y que «tiene riesgo de muerte aumentado por presentar obesidad mórbida», por lo que consideró que está indicada «la cirugía Bariátrica by pass gástrico laparoscópico o Gastrectomía en Manga laparoscópica, para la resolución de su obesidad y comorbilidades».
2.2.1. En este sentido, cabe concluir que con la documentación médica acompañada, quedó demostrado que los tratamientos anteriores realizados por la amparista no habrían tenido el éxito esperado, con evidencias de que luego de un esfuerzo considerable por reducir su peso, ha fracasado no logrando el peso adecuado.
Nótese que de la documental traída a la causa, surge que la accionante presenta las siguientes comorbilidades que agravan su situación y acortan su expectativa de vida: esteatosis hepática, diabetes, hipertensión arterial, alteración de perfil lipídico, gastritis crónica, dolores osteoarticulares, dificultad para dormir, disnea grado 2, baja autoestima y depresión.
Según el resumen 2.2.2. médico, realizado por el médico tratante, doctor Santiago De Battista, «luego de evidenciar que la paciente ha fracasado con los tratamientos médicos para descender de peso, y teniendo en cuenta que su expectativa de vida está disminuida y tiene riesgo de muerte aumentado por presentar obesidad mórbida (.) está indicada la cirugía Bariátrica by pass gástrico laparoscópico o Gastrectomía en Manga laparoscópica, para la resolución de su obesidad y comorbilidades».
Además, el referido profesional señaló que el equipo médico constató que «G. Andrea reúne los criterios médicos necesarios para ser sometida a dicho procedimiento, siendo el único recurso efectivo disponible para mejorar su calidad de vida tanto psíquica como física» y destacó que «la paciente es consciente de su enfermedad y del alto riesgo que representa, sufriendo las limitaciones y la mala calidad de vida que le provoca».
En este contexto, 2.2.3.se advierte que la exigencia de la obra social de acreditar el requisito del tratamiento multidisciplinario para descenso de peso por 12 meses en forma previa a la cobertura de la intervención quirúrgica requerida resultó infundada.
Ello, toda vez que -como se detalló en los párrafos precedentes- la prueba incorporada da cuenta del fracaso reiterado de los tratamientos médicos para descender de peso. En otros términos, las alternativas existentes fueron largamente recorridas por la actora y la única subsistente -a juicio de los médicos- es la cirugía bariátrica.
2.3. Consideraciones adicionales permiten concluir, también, respecto de la legitimidad del reclamo de la parte actora.
Su enfermedad lleva varios años de evolución y se ha incrementado con el correr del tiempo y el porcentaje de sobrepeso actual (110,34 %) representa una obesidad grave, según el informe médico. Durante ese tiempo -como se dijo- ha transitado tratamientos alternativos que han fracasado, entre los que se destacan: «tratamientos con homeópatas los cuales suministraban su propia medicación; dietas restrictivas con posteriores rebotes, sin episodios de Anorexia y Bulimia; dietas disociadas no suministradas por profesionales de la nutrición y Asistencia Profesional (Nutricional)».
La actora no reclama una protección judicial sumarísima para remediar un problema estético sino que lo hace para enfrentar, quirúrgicamente, una enfermedad que le provoca severos trastornos y la puede llevar a la muerte.
. A lo expuesto cabe 2.4 agregar que la pretensión de la obra social demandada de que la actora concurriera a los turnos asignados con profesionales distintos a los que venían atendiéndola -con cobertura de OSCTCP- hasta el momento de solicitar la cobertura de la cirugía bariátrica, tampoco resultó razonable.
En este sentido, es dable destacar que la solicitud de la actora de obtener la cobertura médica en orden a la enfermedad que la afecta con el equipo médico especialista en nutrición con el que se venía tratando no puede ser considerada como antojadiza o caprichosa.Por el contrario, se basa en la relación de confianza médico-paciente, debiendo hacerse hincapié en la particularidad de esta clase de padecimientos -en cuanto a la repercusión que tiene en el estado anímico- y en la larga trayectoria de tratamientos infructuosos que la señora G. viene realizando con otros profesionales nutricionistas, llegando a este equipo médico con la finalidad de encontrar una solución permanente a su enfermedad; máxime después de haber sufrido un paro cardíaco que puso en riesgo su vida.
Así, cabe concluir que una solución distinta implicaría desatender la previsible alteración y aflicción que, a cualquier persona, provoca el cambio del servicio de los profesionales médicos que han ganado su confianza; máxime en un cuadro delicado y apremiante como el que reviste el caso, en el que está en juego su vida.
En mérito a 2.5. lo expuesto en los párrafos precede ntes, estimo que corresponde revocar la decisión apelada y, consecuentemente, hacer lugar a la acción de amparo promovida por A.A. G. contra la Obra Social de Conductores de Transporte de Colectivo de Pasajeros (OSCTCP), ordenándole que le brinde la cobertura integral de la cirugía bariátrica de by pass gástrico en Y de Roux conforme prescripción médica acompañada en autos, con costas de ambas instancias a la demandada en su condición de vencida (art. 68 del CPCCN).
V. En mérito a lo expuesto en los párrafos precedentes, propongo al Acuerdo: Revocar la decisión apelada y, consecuentemente, hacer lugar a la acción de amparo promovida por A.A. G. contra la Obra Social de Conductores de Transporte de Colectivo de Pasajeros (OSCTCP), ordenándole que le brinde la cobertura integral de la cirugía bariátrica de by pass gástrico en Y de Roux conforme prescripción médica acompañada en autos, con costas de ambas instancias a la demandada en su condición de vencida (art.68 del CPCCN).
Así lo voto.
El juez Lemos Arias dijo:
Por compartir, en lo sustancial, los fundamentos expuestos por el juez Vallefín, me adhiero a la solución que propone en el voto que antecede.
Así lo voto.
Por tanto, SE RESUELVE: Revocar la decisión apelada y, consecuentemente, hacer lugar a la acción de amparo promovida por A.A. G. contra la Obra Social de Conductores de Transporte de Colectivo de Pasajeros (OSCTCP), ordenándole que le brinde la cobertura integral de la cirugía bariátrica de by pass gástrico en Y de Roux conforme prescripción médica acompañada en autos, con costas de ambas instancias a la demandada en su condición de vencida (art. 68 del CPCCN).
Regístrese. Notifíquese. Firme que quede, devuélvase por conducto del Sistema Lex100, con comunicación a través de DEO al juzgado interviniente.
CARLOS ALBERTO VALLEFÍN
JUEZ
ROBERTO AGUSTÍN LEMOS ARIAS
JUEZ
NOTA: Se deja constancia de que el doctor Roberto Agustín Lemos Arias suscribe la presente en virtud del estado de vacancia de dos vocalías de esta Sala Tercera y de lo prescripto por la Acordada 1/24 de la Cámara Federal de Apelaciones de La Plata.
MATÍAS ALEJO GODOY
SECRETARIO
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